В Уряді Арсенія Яценюка одним з найбільш проблемних відомств було Міністерство охорони здоров’я. Діалог Міністра Квіташвілі з парламентом не склався майже одразу. Тож за рік роботи результатів роботи МОЗу пересічний громадянин не побачив. Які ідеї МОЗ каденції Яценюка не зміг донести до депутатів? Чому так сталося? Чому до сих пір немає нового Міністра охорони здоров’я та які гучні проекти зможе запустити МОЗ каденції Гройсмана? Про це ПРАВДа поспілкувалася  з колишнім заступником Міністра охорони здоров’я Олександрою Павленко. 

Олександро Сергіївно, в квітні в першому читанні було прийнято законопроект 2309а-д з поправками, які довго погоджувалися з Парламентом. Чи означає такий прогрес, що медична реформа запускається?

В Парламент було подано пакет законопроектів. Мова йшла лише про перший крок реформи - про так звану «автономізацію» медичних закладів.  По суті це надання нового статусу, який наділяє заклади більшою оперативністю в управлінському плані. Мова йшла про перехід від державних та комунальних закладів до форми підприємств. Державна власність залишається державною, але вже у формі казенних підприємств, а комунальну форма власності – комунальною, але у формі некомерційних підприємств. І це передбачалось лише початком, сама реформа покрокова і автономізація – лише підґрунтя. Наразі не можу констатувати великий прогрес у цьому напрямку, адже ми подали пакет законопроектів у липні 2015 року, а фактично ця ідея лише наприкінці квітня проголосована у першому читанні. Більш того, депутати залишили неприйнятими дуже важливі частини законопроектів, що при негативному сценарію може звести перший крок реформи нанівець. Ми всі намагались пояснити їм це. Зараз спостерігаємо за рухом. Його ще немає.   

Що дає автономізація?

Основний недолік, який є у такій формі, як установа – повна управлінська немобільність та слідування чітко встановленим кошторисам. Це коротко. В той же час, якщо робити у майбутньому ставку на керівників медичних закладів, як ми хотіли, для розвитку установи, економії, управління фінансами ефективно, запровадження на рівні клініки програм як для пацієнтів, так і для власного медперсоналу, використовуючи нехай і невеликі кошти, але на власний розсуд, статус установи стає на заваді. Все це стає неможливим. Ми жили так всі роки незалежності. Впродовж багатьох років просто знівелювалось таке поняття, як конкуренція в медичному секторі. Відсутність конкуренції – це шлях до занепаду, що ми й спостерігаємо. Є приватний медичний сектор, там звичайно розвивається конкуренція. Але він дуже малий в порівнянні із державним та комунальним. Також не забувайте про наше неплатоспроможне населення, заради якого треба реанімувати сектор держави.

У такого статусу, як «підприємство» інша історія. Ми прописували ідею мобільності в управлінні фінансами і прийняття управлінських ризиків. Керівник самостійно приймає рішення - чи може він зекономити, наприклад, на комунальних послугах та перерозподілити ці кошти, наприклад, на закупівлю ліків чи нарахування для лікарів? Управління власними ліжко-місцями, фінансами, використання коштів на ремонт чи оздоблення. Якщо ми говоримо про державне фінансування, то наприкінці року невикористані гроші не повинні повертатися державі, так як зараз. Вони вже зможуть накопичуватися та залишатися в розпорядженні медичного закладу до їх повного використання, наприклад, на додаткові бонуси колективу.

Автономність – це лише перші зміни. В цьому не полягає вся реформа. Якщо країна проголосує за цей пакет в другому читанні, то це не означає, що реформа відбулася.

У нас в законодавстві ще досі відсутнє таке поняття, як «послуга» у медичній сфері. У Конституції  прописано, що медичне обслуговування безкоштовне, але в усьому світі послуга відділена від допомоги і обидві обраховуються по-різному, як і тягар сплати – допомога, як правило, дійсно покривається за рахунок держави, а послуга – пацієнтом, страховим фондом чи по-іншому, враховуючи обрану державою модель.

Ми передбачали у своїй реформі мінімальний гарантований пакет медичної допомоги, яка буде завжди державно покрита.

Суттєвий недолік того, що було проголосовано в першому читанні – викинуті норми про те, який строк необхідний для переходу до іншої форми управління медзакладом. Така фраза, як "має бути переведено у форму підприємств» не може, на моє переконання, бути замінена на фразу  "можуть бути переведені".

Це не реформа тоді. Реформа має проходити по всій країні в певний окреслений період, фактично примусово, тому що так вирішила країна.

Що ще викинули з пакетного законопроекту?

У нас були пропозиції в Податковий кодекс і в Бюджетній кодекс. Важливо, що в кінцевому варіанті Парламент залишив без розгляду зміни в Бюджетний кодекс. Там була прописана норма, що мотивувала б медзаклади до переходу на іншу форму управління. Ми передбачали, що у випадку саботування реформи та не здійснення переходу до нової форми, медичним закладам би загрожувало скасування надходження державних коштів. В нашій країні по-іншому не можна. Треба встановити чіткі строки реформування та стимул до переходу.

По факту маємо, що в законі встановлене рекомендоване право змінити форму. Безумовно, певний відсоток адекватних керівників медзакладів скористаються правом, але це будуть одиниці.

Звичайно є можливість доопрацювати законопроект між першим та другим читанням, тому шанси, що все зміниться, залишаються. Але поки що в комітеті охорони здоров’я в Парламенті результатів немає.

Серед важливих речей, про які Ви сказали, має бути розрізнення між медичною допомогою та медичною послугою. Коли ми говоримо про обов’язковий пакет допомоги, про який перелік йде мова?

Різні країни по-різному формують цей пакет. Багато чого залежить від економічної можливості держави. Але як правило це – екстрена медична допомога, вакцинація, допомога породіллі і т.д. Це вже момент, який підлягає обговоренню. Необхідно, щоб країна продовжила вектор медреформи в цілому, а в Міністерстві охорони здоров’я всі напрацювання є. Їх можна обговорювати і визначатись із обсягом пакету, на який держава реально зможе виділити кошти і не брехати суспільству, що медицина безкоштовна.

Наразі важливо розуміти, який буде вектор медичної реформи у нового складу Кабміну і вже під цей вектор визначатимуться ті підзаконні акти, які будуть потрібні.

При новому Прем’єр-міністрові був проголосований законопроект в першому читанні, є надія, що він все ж таки підтримає наступні кроки медичної реформи.

Сьогодні потреби фінансування дуже важливі. Для відносно нормальної роботи потрібно збільшити державне фінансування щонайменше вдвічі…

Сьогодні перше місце по пріоритетності термінового вирішення ділять - автономізація та зміни підходу до фінансування. Глобальний бюджет – закупівля медичної послуги. За цими питаннями жодні законопроекти не подавалися. Ми хотіли робити історію поступово. Можливо, частину речей можна зробити Постановами Кабміну, якщо парламент і надалі буде впиратися.

Новий уряд просто зобов’язаний говорити про ефективне бюджетування охорони здоров’я. Коли перша частина реформи починає підіймати ці нелегальні платежі і відправляти їх до бюджету, за кілька років зменшиться бюджетна нестача. Галузь, що дотується, весь час потребує надходжень. Ми ніколи не дочекаємося часу, коли грошей буде виділятися достатньо. Отже, ця галузь має подивитися - де вона може заробити гроші самостійно. А точніше не заробити, а легітимізувати той фінансовий потік, який наразі є прихованим.

Згодом за рахунок таких надходжень можна буде і розширити мінімальний гарантований пакет меддопомоги, і поставити нову техніку, і т.д.

Якщо у людини є статки, то більшість таких людей намагаються робити превентивні заходи, обстеження. Найбільша кількість запущених хвороб – це малозабезпечені люди і люди із середнім статками. Навіть при безкоштовній медицині викласти велику суму грошей – нереально. В цей перехідний період є механізми для допомоги малозабезпеченим верствам населення?

Практика така, що є певний прошарок людей, навіть в країнах зі страховою медициною, яким надаються пільги або вони проходять по іншому режиму фінансування. Не має такого, що ми орієнтуємося на середнього пацієнта, який має заробіток, а всіх інших ми викидаємо за борт. Ці речі були враховані в стратегії.

Як має працювати механізм глобальних закупівель послуг?

Кожний медзаклад надає послугу. Це медобслуговування потрібно області, району, місту. Передбачалася генеральна закупівельна організація, назвемо її так. Фактично так розподіляється згідно реформи бюджет між медзакладами, йде співпраця з ними як з провайдерами послуг для населення. Підписується контракт з кожним медичним закладом. Цей механізм потрібно запускати.

Експерти говорять, якщо реформа почне просуватися, то це створить умови для розвитку державно-приватного партнерства. На Вашу думку, це так?

Звичайно. Коли буде введення поняття «медпослуга» та принцип її оплатності, це залучить сюди капітал обов’язково. Ми це знали. Зараз потенційних інвесторів в медичний сектор дуже багато. За показниками 2015 року медицина була визнана в Європі №1 за інвестиціями. Але Україна цього зовсім не відчула, бо країна не надає те правове поле, на яке йде інвестор. Інвестор не буде вкладатися в будівництво лікарні, тому що наразі за ним законодавством він фактично буде інвестором просто у будівлю, а не у клініку, як об’єкт охорони здоров’я. Він готовий прийти та вкластися в будівництво лікарні, коли буде розуміти, що після цього він буде надавати послугу, яка в цій країні визнана оплачуваною бодай в певній частині. Це породить конкуренцію обов’язково, а вона в свою чергу згодом відобразиться і на цінах. Зараз є потенційні інвестори, вони приходили до нас у міністерство на зустрічі, питалися лише про одне - коли відбудеться реформа?

Який ризик, що така конкуренція вб’є державний сектор медицини?

Ні, ризику немає, роботи вистачить на всіх.

Підходи зрозумілі в ситуації з закордонним інвестором. Але зараз в лікарнях часто відбувається так, що, головні лікарі вже створили приватний бізнес, віддаючи кабінети чи поверхи під приватні послуги. Людина розуміє, що вона приходить і платить. Коли ми даємо автономію головному лікарю розпоряджатися лікарнею на свій розсуд, що він робить і зараз. В цій ситуації, чи будуть проводитися контроль за тим, що відбувається в лікарнях?

Автономія сама по собі не працює і нічого не дасть. Якщо після її введення не буде наступних запланованих нами кроків, вона лише створить перспективу для хаосу. Якщо парламент та новий уряд не готовий на автономізацію та швидке прийняття всіх наступних кроків, то нехай тоді все залишається як є, вибачте за такий радикальний коментар. Ми говоримо про те, що всі лікарі в подальшому, після автономізації будуть вимушені конкурувати. За нашою стратегією, глобальна закупівельна державна організація може заключати контракти з державними, комунальними та приватними медзакладами. Люди будуть йти за лікарем. А за людьми – кошти. Якщо медичний спеціаліст бачить головного лікаря, який створив нормальні умови праці у вже автономізованій клініці, він залишиться там і пацієнтський пул перейде за ним, як і рух коштів. Люди фактично з часом визначать самі як клініки будуть отримувати більше фінансів. Вони й будуть процвітати, а не отримувати просто державні кошти на койко-місця.

Але також нічого не відбудеться, якщо ми не тарифікуємо послугу і не пояснимо людям, що частина  з них має бути платною на користь розвитку медичного сектору, який треба підіймати з занепаду.

Якщо змінити цю систему, яка розвивається неправильно, то вже за кілька років державний медзаклад зможе купувати собі техніку самостійно, а не просити дотації у держави. Це не подобається багатьом головним лікарям, це обіцяє перекриття потоку готівки їм в кишені і вони стають просто не зацікавленими в реформі.

За Конституцією України кожна людина має право на безкоштовну охорону здоров’я, як бути з цим?

Це атавізми Радянського Союзу. Я вже пояснила як це має працювати. Так, це формулювання подобається людям, але треба вміти казати собі правду.

Тим не менш поки це прописано в Конституції..

Ми планували зміни до Конституції. Пакет законопроектів був поданий в липні минулого року перед цим з Адміністрацією Президента ми доволі довго говорили і про зміни конституційного формулювання. На мій погляд, це було потрібно подавали синхронно.

Через те, що в країні намагаються провалити чимало реформ, майже кожен напрям потребує поправок до Конституції.

Парламент зараз дуже популістський і для того, щоб людям пояснювати що до чого, потрібно мати політичну волю, бути свідомою людиною та не бути радикалом.

Опитування демонстрували, що багато людей вже платять за медпослуги нелегально і бажають, щоб це було легалізовано. Що сумно, все це віддає корупцією. Такі платежі систему тільки вбивають. Сьогодні кожен кабінет в лікарні – це маленьке приватне підприємство. Лікар - це невеличкий приватний підприємець, який окупував свій простір.

В гіршому випадку, є ще головний лікар, який збирає данину з усієї лікарні. Фактично від державного сектору там залишилася лише будівля, яка всіх обтяжує, бо багато споживає електроенергії, бо збудована за старими стандартами, ці стіни прогріти нереально, вимикають опалення, ремонту немає, бо грошей же немає, а головний лікар приїжджає на непоганому авто.

Є в Україні люди, які готові розвивати справу свого життя і в доволі скрутних умовах. Наприклад, якщо ми візьмемо трансплантологію, то пересадити нирку в Україні коштує 120 тис гривень, в за кордоном вартість такої операції – 60 тис доларів. Чи можна в Україні створити передумови, щоб в нашій державі розвивалися доволі складні з точки зору знання та навичок галузі медицини?

Це дуже перспективний напрям. Для будь-якої країни вартість операції така ж як в Україні. Проблема в тому, що ми  для закордонних спеціалістів – об’єкт медичного туризму. Там буде виставлена ціна для нерезидента. Ця галузь перспективна й для розвитку медичного туризму в нашій країні, бо в нас класні спеціалісти. Вони постійно виїжджають, але все рівно є когорта лікарів, які дуже відомі в трансплантології. Якщо країна правильно розподілить кошти, то Україну може чекати чималий потік пацієнтів. Ми в центрі Європи, якщо невелика Білорусь розкрутила трансплантацію і до них літають зі всієї Європи, а зараз літають й з США, то Україні з її популярністю розкрутити не буде проблемою.

Основна проблема пов’язана з тим, що у нас відсутній потужний Координаційний центр. Координація не побудована в першу чергу за потоком інформації: де є реципієнт, де є донор, де тільки-но сталася смерть та можна вилучити орган, куди його можна перевезти, де є пацієнт, який може дуже швидко лягти на операцію.

Зараз ті кілька закладів, які продовжують патріотично вірити в свою професію, просто зідзвонюються в телефонному режимі, возять своїми автомобілями органи в спеціальних холодильниках, які купують самі. В таких умовах орган страждає, адже він має певний час життя, сюди не підключена санавіація.

Наприклад, в Білорусі не МОЗ оперує реєстром даних. Вони взяли лікарню, в якій найбільше проводять операцій. У нас можна було б зробити так само. Це міг би бути Запорізький центр трансплантації органів чи Національний інститут хірургії і трансплантології ім. Шалімова.

Якщо правильно побудувати цей інформаційний центр, то, звичайно, під це можна писати державні програми фінансування.

Є ще питання презумпції, але якщо правильно організувати координаційний центр, то вона - це не найголовніша справа. Якщо не буде в країні презумпції згоди, то буде презумпція незгоди. Правильна координація створить потік пацієнтів, буде довіра.

Зараз багато говорять про чорну трансплантацію. Насправді ж в країні кримінальних справ одиниці. Це більше розрекламовані події.

Проблема в тому, що наша каденція МОЗу хотіла розвивати цю тему та системно підійти до питання. Як юрист я розуміла, що є закон і потрібно починати саме з закону, потім -  всі необхідні підзаконні акти.

Але тоді ми не дуже розуміли, що Парламент не стане нашим другом, і цей законопроект буде стагновано, як і все інше. Хоча були всі підстави забути про законопроект і плодити правильні накази МОЗу і постанови Кабміну. Жалкую про це.

На Вашу думку, чи є галузі, які можна було б достатньо швидко реанімувати?

Нам трохи не вистачило часу довести один проект до реалізації. Він на стадії 95% готовності. Мова про реімбурсацію препаратів інсуліну. Слово страшне для людей, простою мовою - це компенсація вартості інсуліну. Зараз за це переживаю більш за все. 

Що стосується реформи, то я маю певний оптимізм, бо є люди в Парламенті, кого вдалося переконати, а от по інсуліну ми все робили самі.

Мова про те, що у нас є багато пацієнтів, які є інсулінозалежними, вони страждають від того, що невелика кількість препаратів в країні надаються безкоштовно, та й коштів на закупівлю виділяється мало. Гроші для компенсації за інсулін розподіляються в тому числі і на мертві душі.

Ми зробили проект, прийняти всі нормативні актами для нього, але раптом мене звільними і наразі немає того, хто довів би це до кінця.

Проект направлений на те, що людина буде приходити за інсуліном не до лікаря-ендокринолога, який видає той інсулін з-під поли. Від лікаря потрібен був би лише рецепт. Людина йшла б в аптеку і отримувала препарат там. Введено реальний реєстр пацієнтів, ти його бачиш в базі даних і по фактичному прибутті в аптеку. Туди мертві душі вже були не вписані. Ми зробили повний аудит пацієнтів по всій країні. Якщо інсулінозалежний не прийшов впродовж двох місяців, то як він живе без інсуліну? Розумієте? Значитб країна неефективно витрачала кошти на закупівлі.

Коли ми створювали такий реєстр, ми вже в цифрах бачили, що можемо отримати інший результат. А це інші кошти, частину з яких можна оптимізувати і направити на інші важливі речі.

Області були до цього готові. Це саме проект для них, адже інсулін закуповувало не Міністерство охорони здоров’я, а регіони. Частина регіонів до цього вже самі дійшли та 4-5 років назад запустили цю програму, ми хотіли зробити її загальнодержавною. Це можна брати і робити, але ніхто поки не береться довести до кінця. Знаєте чому? Нікому не вигідно відмовлятися від процедури закупівлі на користь просто аптечної видачі ліків пацієнту.

Може для того, щоб почати впроваджувати зміни просто потрібен новий Міністр?

Звичайно в.о. завжди важко брати відповідальність. Але це не той випадок, коли можна сказати, що допрацьовується те, що було розпочато. 

Тут не потрібно рекламувати непопулярний месседж, він якраз дуже популярний. Як то кажуть – візьми та доведи до кінця. 

МОЗ можна назвати найбільш проблемним Міністерством. Прем’єр Гройсман говорив, що має своє бачення, хто має бути Міністром.  Поки нікого немає. Чи може реформа йти без Міністра?

Ці речі тісно пов’язані. Тут ланцюг виглядає так: Міністр, його щільний зв’язок з Прем’єром. Має бути знайдена людина, яку буде чути Прем’єр і навпаки. Багато речей мають звучати не від заступників Міністра, і навіть не завжди від Міністра, глобально діалог має будуватися на рівні Уряду та Парламенту. Прем’єр має максимально розбиратися в тому, що він пропонує. В моїй каденції у нас цей зв’язок був розірваний. Прем’єр не цікавився медициною взагалі. Були ситуативні зацікавлення. В момент формування бюджету, наприклад. Але глобального діалогу не було. Я відповідала за комунікацію з тими ж парламентськими фракціями, але коли ходить заступник Міністра Парламентом і пропонує фракціям зустрітися, щоб вони послухали про реформу, так не може бути. Повинні зустрічатися Спікер парламенту з Прем’єром, говорити, що, наприклад, в Уряді підготовлені дві реформи, які б хотіли послухати в найближчі півроку.

Якщо є Прем’єр, він не може відноситися до Міністерств за принципом: це квота президентська, це квота радикалів, цими буду опікуватися, а цими - ні. Ми усі єдиний Уряд, кожна реформа – це реформа Прем’єра, він повинен її взяти та рекламувати. 
Багато залежить від згоди парламентського комітету, бо там - він головний. Якщо профільний Комітет виходить на трибуну і говорить, що ми не підтримуємо вектор Міністерства, то Парламент не буде навіть слухати.

В усьому цьому дуже багато політики. Запрошувати людей із бізнесу і не забезпечити ці політичні зв’язки - це утопія, однозначно - неуспіх. Якщо б зараз, я отримала пропозицію знову покинути бізнес та піти туди працювати, я би вже задавали лише ці запитання – чи буде політична підтримка? Все інше зробимо.

Зараз новий час, запускайте нові процеси. Ця каденція МОЗу може отримати дуже гарні результати, продовживши напрацювання, що вже є, не губити їх. Але не слід забувати й про те, що рабська філософія залишилася і багато хто з Уряду та з числа заступників не можуть, навіть, рота відкрити та захистити в Уряду свою ідею. Вони керуються принципом – «якщо Прем’єр скаже, буду робити». Так, керівник – вище за все, але він, напевно, й хотів би мати сильних людей у своїй каденції. А сильні не мають право мовчати, схиливши голови.